Лазерное удаление татуировок: клиническое обновление

Методы удаления татуировок значительно изменились за последние годы. Широко используемые лазеры на рубине, александрите и Nd: YAG с переключением качества (QS) являются традиционными рабочими лошадками для удаления татуировок. Новые стратегии, использующие комбинированное лазерное лечение, многопроходное лечение и пикосекундные лазеры, дают многообещающие результаты. Цвет татуировки и тип кожи пациента являются важными факторами при выборе подходящего лазера. Стандартные протоколы могут быть разработаны для эффективного и безопасного лечения татуировок.

Введение

Татуировки веками очаровывали человечество из всех культур и слоев общества. От древних египетских, греческих и римских культур до современного общества, которое мы имеем сегодня, маркировка на коже использовалась для усиления красоты, демонстрации уникальности, обозначения принадлежности, а иногда для идентификации, стыда или наказания. Было подсчитано, что до четверти взрослых людей молодого и среднего возраста в Соединенных Штатах имеют хотя бы одну татуировку. Результаты онлайн-опроса группы Harris Interactive показали рост распространенности татуировок среди взрослых в США с 16% в 2003 году до 21% в 2012 году. По мере того, как делается все больше татуировок, все больше людей стремятся их удалить. Американское общество дерматологической хирургии сообщило о проведении 100 000 процедур по удалению татуировок в 2011 году по сравнению с 86 000 в 2010 году. Мотивация для удаления татуировок включает в себя новую работу или карьеру, необходимость изображать определенный образ на работе или в новых социальных кругах, а также новые негативные чувства по отношению к старым татуировкам. К сожалению, удаление татуировок, как правило, требует больше времени и средств, чем их нанесение.

Виды татуировок

Татуировки создаются путем введения экзогенного пигмента в дермальный слой кожи и могут быть нанесены намеренно или в результате несчастных случаев и травм. Татуировки можно разделить на профессиональные, любительские, косметические, травматические или медицинские татуировки. Профессиональные татуировки наносятся с помощью тату-машинки в более глубокие слои дермы и носят постоянный характер. Как правило, для их удаления требуются повторные процедуры.

Любительские татуировки обычно меньше по размеру, светлее и наносятся более поверхностно с помощью ручных игл или самодельных машин, что облегчает их удаление. Косметические татуировки часто называют перманентным макияжем, и они становятся все более популярными. Перманентная подводка для глаз, бровей и губ обычно наносится с использованием процесса микропигментации, чтобы сэкономить время и улучшить черты лица. Однако используемые чернила часто содержат пигменты красного, коричневого, белого или телесного цвета; чернила, содержащие диоксид титана и оксид железа, трудно удаляются. Травматические татуировки остаются на коже после ссадин, рваных ран или взрывных травм. Такое проникновение темных частиц под давлением в глубокие слои дермы приводит к появлению черных или синих татуировок, в зависимости от глубины пигмента. Татуировки также использовались в области медицины, от татуировок роговицы, маркировки полей лучевой терапии до татуировок медицинских предупреждений, где татуировки, выгравированные на коже, заменяют медицинские украшения с целью предупреждения медицинского персонала во время чрезвычайных ситуаций.

Удаление татуировки

Исторически сложилось так, что удаление нежелательных татуировок включало деструктивные методы, такие как дермабразия, салабразия, химическая деструкция, криохирургия, электрохирургия и хирургическое иссечение. Такие неселективные деструктивные методы часто приводят к неполному удалению и разной степени рубцевание и диспигментация. Достижения в области лазерных и световых технологий произвели революцию в удалении татуировок, используя различные длины волн для воздействия на различные цветные пигменты с относительной легкостью и меньшим количеством осложнений, чем раньше.

Лазеры с переключением качества (QS) долгое время были традиционной рабочей лошадкой для удаления татуировок. Лазерное лечение татуировок основано на концепции селективного фототермолиза, при котором лазерный свет с разной длиной волны преимущественно поглощается разными хромофорами. Если целевой хромофор нагревается не дольше, чем его время тепловой релаксации (время, необходимое для того, чтобы цель потеряла 50% своего тепла), может быть достигнуто избирательное разрушение этих хромофоров. В случае с татуировками хромофор представляет собой экзогенно размещенные чернила, которые находятся в мембраносвязанных гранулах макрофагов, фибробластов или тучных клеток. Такой татуировочный пигмент очень мал и может очень быстро достичь времени термической релаксации. Следовательно, требуется быстрое нагревание с очень короткими импульсами в наносекундном или пикосекундном диапазоне, чтобы вызвать фотоакустическое повреждение и разрыв этих пигментсодержащих клеток. Впоследствии запускается фагоцитоз, и фрагменты татуировки упаковываются для оттока лимфы и далее удаляются дермальными макрофагами, фибробластами и тучными клетками, что приводит к осветлению татуировки.

Оценка пациента и проблемы перед лечением

Тщательный сбор анамнеза и обследование необходимы для установления типа татуировки и типа кожи пациента до начала лечения. Следует учитывать предыдущее лечение изотретиноином, системную терапию золотом, инфекцию герпеса, склонность к келоидам и привычки пребывания на солнце, поскольку могут потребоваться дополнительные меры предосторожности. Стандартизированная цифровая фотография помогает зафиксировать базовый внешний вид и любое последующее улучшение. Следует проконсультироваться с целью лечения и ожиданиями пациента, а также обсудить варианты лечения, ожидаемый результат, потенциальные риски, время простоя и послеоперационный уход. У пациентов должна быть адекватная возможность получить ответы на все свои вопросы. Получение информированного согласия с четким изложением рисков и преимуществ до удаления татуировки имеет важное значение и защищает как врача, так и пациента. Установление реалистичных ожиданий пациента посредством хорошего взаимопонимания помогает достичь удовлетворительного результата.

Для удаления татуировки с помощью селективного фототермолиза обычно требуется несколько лазерных процедур, в среднем часто требуется 7-10 процедур. Кирби и др. опубликовали шкалу чтобы помочь клиницистам лучше оценить количество необходимых сеансов лечения, что может быть полезно во время консультирования пациентов. В шкале числовые значения присваиваются шести параметрам: фототип кожи по Фитцпатрику, местоположение, цвет, количество чернил, используемых в татуировке, рубцевание или изменение ткани и наслоение чернил. Затем баллы параметров можно сложить, чтобы получить комбинированный балл, который покажет приблизительное количество сеансов лечения, необходимых для успешного удаления татуировки, плюс-минус 2, 5.

Возможные осложнения

В дополнение к установлению реалистичного количества необходимых сеансов лечения важно обратить внимание пациентов на потенциальные побочные эффекты удаления татуировки.

Пациентов следует проинформировать о том, что удаление татуировки часто является неполным, и могут быть видны остаточные контуры татуировки и изменения текстуры. Онлайн-опрос 157 участников после удаления татуировки показал, что только 38% добились полного удаления татуировки. Местные реакции после удаления татуировки возникали у 97% участников и включали образование волдырей, отек, корки, эритему и боль. Могут возникать постоянные побочные эффекты, в том числе рубцевание, гипер- или гипопигментация и изменение цвета пигмента татуировки. Пациенты с более темным типом кожи подвержены более высокому риску осложнений. Текстурные изменения кожи не редкость и следуют за несколькими лазерными процедурами после лечения.

Всем пациентам необходимо уделять особое внимание строгим мерам защиты от солнца. Меланин в эпидермисе может конкурировать за поглощение лазерного излучения, предназначенного для удаления татуировки. Это может вызвать разрушение клеток, содержащих меланин, и проявиться в виде диспигментации, образования пузырей или рубцов. Использование более длинных волн, таких как

QS Nd: YAG (1064 нм), у пациентов с загаром или у пациентов с более темным типом кожи может уменьшить такое поглощение эпидермальным меланином и снизить риск осложнений.

Подготовка пациента

Область, подлежащая обработке, должна быть тщательно очищена от остатков косметики или средств по уходу за кожей. Избегайте использования потенциально воспламеняющихся чистящих средств, таких как изопропиловый спирт. Поскольку удаление татуировок может быть болезненным для пациента, местные анестетики, такие как 5% лидокаиновый крем (LMX-5) и 2, 5% лидокаин/2, 5% прилокаин (EMLA), часто применяются под окклюзией на 45-60 минут. Анестетик должен быть полностью удален до лечения. Другие методы уменьшения дискомфорта для пациента включают использование прохладного воздуха во время лечения, местную инфильтрацию лидокаином, блокаду регионарных нервов или комбинацию этих методов.

Во время лазерной процедуры весь медицинский персонал должен носить защитные очки, соответствующие длине волны. Пациент также должен быть обеспечен защитными очками или внешними металлическими щитками для глаз. Если обрабатываемая область находится на веке или около глазницы, пациенту следует надеть внутриглазные металлические очки.

У пациентов с темной пигментацией можно провести тест-патч и оценить их эффективность и побочные эффекты через 4–6 недель. Пробные точки также следует рассматривать для косметических татуировок, где вероятно возникновение парадоксального потемнения.

Лазерное лечение

Желаемой конечной точкой лечения лазером QS (Nd:YAG, александрит и рубин) является немедленное отбеливание тканей, хотя этого может не произойти, если татуировка значительно поблекла. Такое отбеливание может длиться примерно 20 минут и является результатом быстрого нагревания хромофора, приводящего к образованию газа. Оптимальная плотность потока — это минимально возможная настройка, при которой достигается эта конечная точка, чтобы свести к минимуму риск термического повреждения, такого как образование волдырей и рубцевание. Для достижения этой желаемой конечной точки во время начальной обработки татуировки следует использовать низкую начальную плотность потока энергии, особенно когда плотность пигмента татуировки очень темная. Плотность можно увеличивать по мере того, как татуировка становится светлее. В зависимости от цвета обрабатываемой татуировки, предыдущей реакции на лазерное лечение, а также фототипа кожи пациента можно использовать лазер с разной длиной волны. Лазерные пятна (обычно используются пятна размером 3-4 мм) наносятся с перекрытием приблизительно 10-20% с целью немедленного отбеливания и минимизации точечного кровотечения. Лазерные процедуры можно повторять примерно каждые 8 ​​недель.

Как правило, черный и темно-синий пигмент лучше всего реагируют на Nd:YAG и александритовый лазер. Рубиновый лазер QS, как правило, вызывает гипопигментацию у людей с темной кожей. Цветные пигменты, как правило, менее чувствительны к обработке. Зеленый пигмент может реагировать на александритовые лазеры, но не поддается воздействию Nd:YAG-лазеров

Проблемы после лечения

Пациентам следует надлежащим образом рекомендовать ухаживать за обработанной областью после удаления татуировки. Сразу после лечения пациенты должны ожидать, что обработанная область станет красной и опухшей. Можно использовать холодные компрессы, чтобы свести к минимуму любые неприятные ощущения. Мазь с антибиотиком или простые смягчающие средства на основе мази можно применять в течение 10-14 дней после операции. Пациентов следует предупредить о возможном появлении волдырей и корок. При появлении больших волдырей их можно проколоть стерильной иглой и перевязать. Возможные долгосрочные побочные эффекты, такие как рубцевание, гипер- или гипопигментация и изменение цвета пигмента татуировки, также должны быть обсуждены с пациентами.

Типы лазеров

Рубиновый лазер QS (694 нм) был первым коммерчески доступным лазером QS для удаления татуировок в 1983 году, за ним последовали лазер QS Nd:YAG (532 нм, 1064 нм) и александритовый лазер QS (755 нм). Все они до сих пор используются в дерматологической практике. При выборе соответствующего лазера для удаления татуировки следует учитывать цвет татуировки и тип кожи пациента. Сводная информация о различных лазерах, используемых для обработки татуировок разных цветов, представлена ​​в таблице 2.

Синие или черные татуировки

Темно-пигментированные черные или синие татуировки можно эффективно лечить рубиновым QS, QS Nd:YAG (1064 нм) или александритовым лазером QS. Leuenberger et al. сравнил три разных лазера и обнаружил, что рубиновый лазер QS показал более значительное удаление татуировки после 4-6 процедур по сравнению с лазерами QS Nd:YAG и QS с александритовым лазером. Авторы объяснили это использованием большего размера пятна в рубиновом лазере QS, что обеспечило бы большую глубину термического повреждения целевого хромофора. Меньшие размеры пятна, используемые в QS Nd:YAG и QS александритовых лазерах, могли привести к большему рассеянию и более быстрому уменьшению плотности потока и, следовательно, к меньшей эффективности. Однако лечение рубиновым лазером QS привело к самой высокой частоте гипопигментации (38% для рубина, 0% для Nd:YAG и 2% для александрита соответственно). Это связано с повышенным поглощением эпидермальным меланином на этой более короткой длине волны и их результирующим разрушением. Лечение с более длинной длиной волны 1064 нм приводит к минимальному поглощению эпидермальным меланином и позволяет свету проникать в кожу более чем на 2 мм, что делает его идеальным для лечения дермальных хромофоров, таких как пигменты татуировки. Для более темных типов кожи с высоким содержанием меланина в эпидермисе лазер QS Nd:YAG является предпочтительным лазером для снижения риска поствоспалительной гипер- и гипопигментации после удаления татуировки. Важность однородного профиля луча и большого размера пятна для лучшего удаления татуировок была дополнительно подчеркнута в другом исследовании Karsai et al.

Джонс и др. провели исследование на восьми пациентах с типом кожи VI с 15 любительскими татуировками, обработанных лазером QS Nd:YAG с длиной волны 1064 нм с интервалом в 8 недель. В среднем после 3-4 процедур 8 из 15 татуировок были очищены на 75-95%, а 5 татуировок очищены на 50%. Только 2 татуировки были связаны с легким осветлением кожи. Ни у одной из других татуировок не было пигментных или текстурных изменений. Лапидот и др. пролечили 404 пациента из Эфиопии (типы кожи V и VI) с синими/черными татуировками с помощью лазера QS Nd:YAG с длиной волны 1064 нм (380 пациентов) или рубинового лазера QS (24 пациента) и сообщили об удалении 75-100% в 92% случаев. пациенты после 3-6 лазерных процедур (в среднем 3,6) с интервалом не менее 8 недель. Большинство этих татуировок были сделаны на основе углерода и располагались на лице или шее. Легкая гиперпигментация продолжительностью 2-4 месяца была отмечена у 44% пациентов, легкие изменения текстуры — у 2 пациентов. Случаев рубцевания или стойких пигментных изменений не было.

Также было обнаружено, что александритовый лазер QS безопасен и эффективен для удаления татуировок на более темных типах кожи. Бурхари и др. лечил 20 арабских женщин с типом кожи III-IV и добился осветления более чем на 95% у 5 пациентов и более чем на 75% у 10 пациентов. Этим пациентам было назначено 3-6 процедур с интервалом 6-12 недель. В одном случае наблюдалось точечное кровотечение, но никаких пигментных изменений или рубцов не наблюдалось.

Красные татуировки

Свет, излучаемый лазером QS Nd:YAG с длиной волны 1064 нм, может быть удвоен по частоте для получения света с длиной волны 532 нм. Красные, оранжевые и красно-коричневые пигменты хорошо реагируют на эту длину волны. Исследования, сравнивающие QS 532 нм Nd:YAG, также показали, что он превосходит QS рубин и QS 1064 нм Nd:YAG в удалении красного цвета в профессиональных татуировках.

Зеленые татуировки

Как александритовый, так и рубиновый лазер QS эффективны для лечения зеленых татуировок, хотя александритовый лазер QS считается методом выбора. Таким образом, александритовый лазер QS можно эффективно использовать для лечения черных, синих или зеленых татуировок. татуировки. Помимо черных, синих и зеленых татуировок, QS Ruby также хорошо работает с пурпурными и фиолетовыми пигментами.

Татуировки светлых тонов

Косметические татуировки или татуировки бледного цвета могут быть более трудными для лечения, поскольку они часто содержат красные, коричневые, телесные и белые чернила, содержащие оксиды железа и диоксид титана, которые могут необратимо почернеть после лазерного облучения QS. Считается, что за такое явление ответственно за химическое восстановление железа до оксида железа. Такое парадоксальное потемнение успешно лечится дальнейшими процедурами QS-лазера, иногда требующими до 20 сеансов. Абляционная лазерная шлифовка с помощью импульсных лазеров CO2 и ИАГ-лазеров с примесью эрбия также успешно используется в косметических татуировках.

Новые стратегии в удалении татуировок

Комбинированное лазерное лечение

Сообщается, что неабляционная или абляционная фракционная шлифовка эффективна для удаления татуировок либо в сочетании с лечением рубиновым лазером QS, либо в качестве монотерапии. Также сообщалось, что он эффективен для лечения травматических, аллергических и многоцветных татуировок эпидермиса и становится частью микроскопических экссудативных некротических дебрисов, которые могут отслаиваться через 5 дней. Такая фракционная шлифовка может сочетаться с традиционными лазерами QS для синергетического эффекта.

Многократное лечение

Было изучено использование многопроходного лечения для уменьшения количества сеансов лечения. Косида и др. впервые описал метод удаления татуировки R20, при котором ускоренного осветления можно добиться, используя четыре прохода лазера за один сеанс лечения с интервалом между проходами 20 минут. 20-минутное время ожидания позволяет полностью избавиться от немедленного отбеливания после лазера до того, как будет сделан второй проход. Авторы предполагают, что такие повторные проходы позволяют воздействовать на пигмент последовательно в более глубоких слоях дермы. У одного пациента развилась транзиторная гипопигментация. Редди и др. затем продемонстрировали, что местное применение перфтордекалина перед лазерной обработкой QS позволяет немедленно обрабатывать татуировку повторными проходами, тем самым улучшая результаты и сокращая общее время лечения (метод R0). Перфтордекалин для местного применения представляет собой хорошо растворимый в газах жидкий фторуглерод, который может устранить реакцию отбеливания в течение нескольких секунд. В этих исследованиях сообщалось о лучшем удалении татуировки с помощью методов R20 и R0 по сравнению с традиционным однопроходным лазерным лечением.

Пикосекундные лазеры

Пикосекундные лазеры с длительностью импульса 10-12 секунд являются новейшими лазерами, обещающими быстрое и эффективное удаление татуировок. Росс и др. сначала сравнили использование наносекундных и пикосекундных лазеров для лечения черных татуировок у пациентов при прочих равных условиях и сообщили, что удаление татуировок более эффективно при пикосекундной длительности импульса. Поскольку обычный пигмент татуировки имеет диаметр около 40 нм, а время тепловой релаксации составляет около 1 нс, более короткая длительность пикосекундного импульса может лучше воздействовать на пигмент татуировки с повышенным фотомеханическим разрушением пигмента. Эти результаты были дополнительно подтверждены Изиксоном и др., которые также обнаружили, что пикосекундный лазер был способен давать лучшие результаты, чем александритовый лазер QS, при удалении татуировок в исследовании на свиньях.

Первый коммерчески доступный пикосекундный лазер был выпущен в 2013 году, и недавно опубликованные исследования подтвердили его эффективность. Саеди и др. сообщили о 12 пациентах с татуировками с темным пигментом, которые завершили лечение пикосекундным александритовым лазером с длиной волны 755 нм, получив клиренс более 75%. 9 пациентов достигли 75% клиренса уже после 2–4 процедур. Брауэр и др. также сообщили о быстром и успешном лечении разноцветных или неподатливых татуировок с помощью пикосекундного александритового лазера. 75%-е удаление 12 синих или зеленых татуировок было достигнуто после 1 или 2 процедур, при этом более двух третей этих татуировок приблизились к 100%-му удалению.

Недавно представленное, но неопубликованное исследование Tanghetti продемонстрировало значительное исчезновение татуировок у 17 пациентов с использованием пикосекундного александритового лазера с длиной волны 755 нм и плотностью энергии в диапазоне 1,3-2,0 Дж/см2. Постепенное увеличение дозы флюенса в зависимости от предыдущих ответов, типа кожи, загара и индекса меланина повысило безопасность за счет сведения к минимуму времени простоя и образования волдырей. Они отметили, что синие и зеленые чернила часто удаляются за одну процедуру. Килмер и Кастис обработали 26 татуировок пикосекундным лазером, обработав каждую половину R20 или за один проход. После одного сеанса многопроходный метод R20 показал 3,4-кратное улучшение по сравнению с исходным уровнем по сравнению с 2,1-кратным улучшением при однопроходном лечении. Они пришли к выводу, что метод R20 может еще больше повысить эффективность новой пикосекундной лазерной технологии.

Микрокапсулированные чернила для татуировки

Китцман ранее представил свои неопубликованные данные о микрокапсулированных чернилах для татуировок. Такие дизайнерские чернила изготавливаются путем микроинкапсуляции водорастворимого красителя в полиметилметакрилатные шарики. Затем удаление может быть выполнено путем нацеливания на инкапсулирующую оболочку вместо более обширного разрушения всей частицы пигмента. Доклинические исследования на бесшерстных крысах и морских свинках показали значительно более легкое удаление. Одна лазерная обработка эффективно удалила 80% интенсивности татуировки, в то время как за одну идентичную лазерную обработку было удалено только 20% обычных чернил. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы установить безопасность и эффективность таких микроинкапсулированных чернил для татуировок в клинических исследованиях на людях.

В заключение

По мере того, как тенденция к получению татуировок увеличивается, спрос на удаление татуировок также будет расти. Рубиновый, александритовый и Nd:YAG-лазер QS являются признанными технологиями против синих, черных, красных и зеленых татуировок с различной степенью эффективности. Другие цвета могут быть сложными для лечения, хотя результаты с использованием фракционной шлифовки и пикосекундных лазеров являются многообещающими. Многопроходная обработка и пикосекундная технология — это новые стратегии для более быстрого и эффективного удаления пигментов татуировки. Лучшее регулирование красок и пигментов для татуировок может помочь обеспечить безопасное нанесение и простоту удаления, но в настоящее время этого не хватает.